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                      公開方式:主動公開
                      公開時限:常年公開
                      公開范圍:全社會
                      責任部門:廣東省人力資源和社會保障廳
                      生成日期:2018-03-16
                      文件編號:粵人社規[2018]1號
                      主題詞:醫療保險
                      主題分類:
                      體裁分類:
                      索取號:553612461/2018-02418
                      廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省公安廳
                      廣東省財政廳 廣東省衛生和計劃生育委員會
                      廣東省食品藥品監督管理局關于進一步加強基本
                      醫療保險基金安全監管工作的意見
                      來源:廣東省人力資源和社會保障廳   發布時間: 2018-03-16 14:49:47    瀏覽次數:5

                      各地級以上市人民政府,各縣(市、區)人民政府:

                      近年來,全民基本醫療保險(以下簡稱醫保)體系不斷健全,籌資和保障水平穩步提高,但同時隨著參保人數不斷增多,欺詐騙保行為時有發生且手段更加復雜、隱蔽,嚴重侵害了醫保基金安全,妨害了醫保制度可持續發展,損害了社會誠信。為加強醫保基金監管工作,打擊欺詐騙保違法犯罪行為,根據《社會保險法》、《廣東省社會保險基金監督條例》等法律法規,經省人民政府同意,現就進一步加強全省醫保基金安全監管工作提出如下意見:

                      一、規范服務行為,加強對各參與主體的監管

                      (一)加強對協議醫療機構的監管省級社會保險經辦機構要制訂醫療機構服務協議范本,加強對全省醫療機構服務協議管理工作的指導。各地社會保險經辦機構要加強與醫療機構之間的協議談判,細化協議內容,有條件的地區可按醫療機構類別完善協議,實施分類管理。充分利用醫保智能審核監控系統的審核結果,加強對醫療機構協議執行情況的檢查監督,將檢查監督情況與誠信檔案、年度保證金返還、年終費用清算、次年總額分配、分級管理和協議續簽等內容掛鉤。對違反協議的醫療機構,要依據有關規定和協議約定,采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協議、解除協議等處理措施,對已支付的違規醫保費用予以追回。對存在欺詐騙保行為的公立醫療機構,人力資源社會保障部門要核減其績效工資總量。醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對與社會保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構、藥品經營單位,由社會保險經辦機構按照協議追究責任,情節嚴重的,依照相關規定解除與其簽訂的服務協議。對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員,社會保險行政部門可以建議授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

                      (二)加強醫療服務行為的監管建立醫保醫師管理制度,在醫療機構服務協議中約定醫保醫師的責任和義務。建立醫保醫師誠信檔案,鼓勵醫療機構建立健全醫保醫師管理激勵和約束機制,將醫保醫師遵守醫保規定情況與其職務職稱評審、獎勵性績效工資相掛鉤,醫保醫師考評結果與醫療機構考核及醫療費用支付結算相掛鉤。對違反社會保險規定或者協議的醫保醫師,由有關部門根據情節、性質及協議約定,給予誡勉談話、約談、限期整改、拒付其提供的醫療服務產生的費用以及向社會公布失信記錄等處理。因違反醫保基金管理規定受到處分的醫保醫師,在處分期內不得申報職稱評審。醫保醫師在執業活動中,利用職務之便,索取、非法收受患者財物或者謀取其他不正當利益等行為,由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動;情節嚴重的,吊銷其執業證書;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

                      (三)加強對協議零售藥店的監管省級社會保險經辦機構要制訂零售藥店服務協議范本,加強對全省零售藥店服務協議管理工作的指導。食品藥品監管部門、社會保險經辦機構要重點檢查藥品購銷存情況、醫保用藥售藥的合規性,以及是否存在從非法渠道購進藥品、違反處方藥與非處方藥分類管理規定銷售藥品、超范圍經營藥品、虛假銷售藥品、串換藥品等行為,是否存在利用醫保個人賬戶刷卡銷售日用品、食品等問題。對違反協議侵害醫保基金的零售藥店,社會保險經辦機構依據有關規定和協議約定處理,情節嚴重的,依法解除協議;構成犯罪的,依法追究刑事責任。藥品經營企業購銷藥品,必須有真實完整的購銷記錄,購銷記錄必須注明藥品的通用名稱、劑型、規格、批號、有效期、生產廠商、購(銷)貨單位、購(銷)貨數量、購銷價格、購(銷)貨日期及國務院藥品監督管理部門規定的其他內容。對違反上述規定的藥品經營企業,由縣級以上藥品監督管理部門責令改正,給予警告;情節嚴重的,由原發證、批準的部門吊銷《藥品經營許可證》。

                      (四)強化個人持卡就醫的責任意識。各地要加強對個人依法參加醫保權利義務宣傳,引導參保人員規范就醫、誠信守法。

                      對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

                      二、優化大數據應用,推動全程實時監控

                      (五)強化醫保智能審核監控系統應用。建立健全醫保智能審核監控系統,對醫療服務進行實時全過程監控,多維度分析醫療服務行為和醫療費用情況,建立動態預警指標體系和事件處理業務系統,支持對異常行為的發現、記錄、分析和處理,實現對醫療服務行為的事先提示、事中監控預警和事后責任追溯。重點加強對慢性病、大病、住院等醫療服務情況的監控。省級社會保險經辦機構牽頭制定全省醫保智能審核規則和結果處理規程。對監控系統已發現且界定清楚的違規行為,社會保險經辦機構可直接通過監控系統進行處理。推廣人臉識別等技術,推動社會保險經辦機構及協議醫療機構和零售藥店工作人員通過人臉識別登陸系統。

                      (六)發揮大數據監控功能。加強醫保費用大數據分析研判,對協議醫療機構和零售藥店、醫保醫師和參保人員進行門診、住院、藥店購藥等全流程監控。加強醫保藥品耗材電子信息監管,對接協議醫療機構和零售藥店購銷存系統,增加票據查詢功能,實現零星報銷發票的真偽鑒別功能強化大數據監管應用,加強對醫保基金預算和醫療服務協議執行、經辦機構內控管理等各項監管制度落實情況的監督。加強社會保障卡安全管控,規范交易結算流程,在線實時監控社會保障卡在協議醫療機構和零售藥店的使用及其基金交易情況,防范基金交易風險。

                      三、明確部門職責,強化聯動監管

                      (七)落實社會保險經辦機構內控稽核職責省級社會保險經辦機構每年對下級經辦機構醫保業務開展情況進行指導和抽查。各地社會保險經辦機構要嚴格執行醫保經辦制度,加強信息系統權限管理,確保業務辦理全程留痕,推行高風險業務現場雙審核制度并全程監控。加大對協議醫療機構和零售藥店執行服務協議以及醫保費用等情況的稽核力度,及時組織核實網上監控發現的疑點和舉報投訴的問題。建立健全醫療機構駐點核查機制及參保人回訪機制,落實稽核人員日常上門實地核查。加強對社會保險經辦工作人員的規范管理和廉政教育。嚴格執行《社會保險法》、《社會保險工作人員紀律規定》和黨風廉政建設責任制規定,落實崗位責任制和責任追究制,實行重點崗位定期輪崗。對群眾反映經辦工作人員違反社會保險規定的,要認真組織核查并依法處理。社會保險經辦機構及其工作人員未履行社會保險法定職責的,未將社會保險基金存入財政專戶的,克扣或者拒不按時支付社會保險待遇的,丟失或者篡改繳費記錄、享受社會保險待遇記錄等社會保險數據、個人權益記錄的,以及違反社會保險法律、法規的其他行為的,由社會保險行政部門責令改正;給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的,依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

                      (八)強化人力資源社會保障部門基金監管職責人力資源社會保障部門要建立健全基金監督、勞動保障監察綜合執法和經辦稽核協調機制。建立舉報投訴回執和醫保不合理醫療費用認定制度,規范立案和查處程序,并結合欺詐騙取醫保基金案件的分布特點,加大對協議醫療機構和零售藥店檢查力度,全面推行雙隨機一公開監管,隨機抽取檢查對象,隨機選派執法檢查人員,及時向社會公開檢查結果。建立和完善醫保基金內部審計制度,開展醫保基金第三方審計,及時整改審計發現問題。省人力資源社會保障廳牽頭針對醫保基金風險點和突出問題,不定期集中開展醫保基金安全專項檢查,并對重大復雜案件實行掛牌督辦

                      (九)落實相關部門監管職責。財政部門要做好醫保基金預決算工作,對醫保基金財政專戶進行分賬核算,對醫保基金收支、管理等情況實施監督,加強對下級財政部門執行社會保險基金財務會計制度等規定的監督檢查。衛生計生部門要加強對醫療機構和醫護人員行為的監管,全面推進醫療機構不良執業行為記分和醫護人員不良執業行為記分相關制度,建立醫療機構及醫護人員的醫保違法違規行為不良執業記錄;指導醫療衛生機構全面開展臨床路徑管理工作,規范病案首頁管理,實現全省范圍內疾病診斷、手術與操作分類編碼、醫療服務操作編碼的統一,科學控制醫療費用不合理增長。食品藥品監管部門要加強對醫療機構藥房、零售藥店的監管,重點對遵守藥品購銷記錄和憑證保存規定進行監督檢查。相關部門發現涉嫌醫保欺詐騙保行為,應及時向公安機關報案并提供線索。公安機關接到報案后應及時開展核查,涉嫌犯罪的應立案偵查。

                      (十)加強部門協調聯動省和各地人力資源社會保障、公安、財政、衛生計生、食品藥品監管等部門要建立醫保基金安全監管部門間聯席會議制度,完善溝通協調機制,開展聯合監督檢查,及時協調解決醫保基金安全監管中的重大問題。同時,要加強部門信息共享,盡快實現醫保、醫療服務、藥品及耗材流通等信息的共享互通。人力資源社會保障、衛生計生、食品藥品監管部門尤其要與公檢法機關建立信息互通機制,為掌握證據、認定犯罪事實提供支撐。人力資源社會保障部門、公安機關要進一步完善暢通醫保欺詐案件查處移送通道,強化行政執法與刑事司法的銜接。對違反協議或者法律法規的騙取醫保基金行為,行為發生地的人力資源社會保障部門要依法作出行政處罰、行政處理決定;對涉及衛生計生、食品藥品監管等部門職責范圍的,人力資源社會保障部門應及時書面通知并移交相關部門處置,相關部門應及時處理并反饋結果。

                      四、完善誠信體系,加強社會監督

                      (十一)拓寬社會監督途徑。創新社會監督方式,暢通舉報投訴渠道,建立健全舉報獎勵制度,通過建立醫保監督專家庫,組織專家評議、聘請社會監督員等方式,動員社會各方面力量參與醫保監督工作。充分發揮社會保險監督委員會作用,組織監委會委員參加醫保基金專項檢查。加強信息披露,逐步公開協議醫療機構和零售藥店考評結果及誠信檔案等。對各協議醫療機構醫療費用進行排序,定期公布排序結果。引導規范行業自律,鼓勵組建醫保協議機構行業協會,推動完善行業管理規范和準則,支持行業協會開展行業評議和督促整改。

                      (十二)建立醫保誠信體系建立全省互通的協議醫療機構和零售藥店誠信檔案制度,逐步將協議醫療構和零售藥店、醫保醫師、參保單位及個人失信行為記入信用檔案,對嚴重失信的單位及個人實施重點監控,依法向社會公布并通報相關部門。各地社會保險經辦機構要建立信用檔案跟蹤機制,針對不同違規對象,根據風險程度設置不同監控期限,其中協議醫療機構和零售藥店、醫保醫師監控期限不少于12個月,參保單位和個人監控期限不少于6個月,監控期限滿且期間無不良記錄的,移出重點監控范圍。

                      五、加強運行管理和風險管控,夯實監管工作基礎

                      (十三)強化醫保基金收支結余管理。進一步擴大醫保覆蓋范圍,加大醫保擴面征繳力度,做好繳費基數核定和日常稽核工作,確保應保盡保,應收盡收。醫保待遇標準要與籌資水平及當地經濟發展水平相適應。在確保醫保基金收支平衡的前提下,合理設定醫保報銷起付線、封頂線和支付比例。落實銀行優惠利率政策,醫保基金結余在保證安全的前提下,按照國家規定采取定期存款、購買國債或開展投資運營等方式實現保值增值。

                      (十四)開展基金預算精算管理科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算,原則上不應編制當年赤字預算,不得編制基金歷年累計結余赤字預算。編制預算時確需用歷年累計結余彌補當年支出的,應符合社會保險基金財務制度的規定,并報同級人民政府審批。結合預算管理,完善醫保總額控制辦法,推進醫保支付制度改革。各地人力資源社會保障、財政部門要開展醫保基金中長期精算,于每年6月底前完成上年度精算并分別上報上一級人力資源社會保障、財政部門,對照參考精算結果及時完善相關政策,確保基金精算平衡。

                      (十五)加強基金風險研判預警和風險點監管。在全省開展醫保基金安全評估,加強對醫保基金風險的識別、研判、預警和處理,健全醫保基金運行分析、風險研判及預警應對機制,科學設置各風險等級警戒線,實行風險分級監測預警,一旦發現風險,立即啟動風險預警應對機制。全面梳理醫保基金運行風險點,對社會保險經辦機構的醫保待遇條件審核與支付、醫保基金結算等業務加強風險防控。對醫療機構過度醫療、虛構醫療服務,零售藥店違規套現、串換非醫藥用品,以及參保人虛構勞動關系參保等違法違規行為進行重點核查。

                      六、強化組織實施

                      (十六)落實屬地責任各地級以上市、縣(市、區)人民政府要加強醫保基金監管工作組織領導,充實基金監督力量,落實醫保基金安全領導責任、保障責任、管理責任和監督責任。要建立健全醫保基金監督管理制度,每年建立工作任務臺賬,確保各項工作落到實處。省有關部門要強化督查督辦,建立健全責任追究制度,對于失職失責、監管不力導致多次發生騙保違法案件或者發生重大騙保案件的地市,由省政府領導或者上級主管部門負責同志約談有關地市的政府或部門主要負責同志,并將有關情況通報全省。醫保基金安全監管工作要作為深化醫改考核的重要內容。

                      (十七)開展宣傳教育。加強醫保基金安全宣傳力度,重點加強對典型案例以及醫保法規政策、社會保險經辦服務的宣傳,引導各有關機構和個人引以為戒,主動參與基金監管工作,營造全社會重視、關心和支持醫保基金安全的良好氛圍。

                      本意見自201851日起實施,有效期5年。

                       

                       

                      廣東省人力資源和社會保障廳  

                      廳   廣東省衛生和計劃生育委員會

                      廣東省食品藥品監督管理

                      2018316


                      附件:關于進一步加強基本醫療保險基金安全監管工作的意見(粵人社規[2018]1號).pdf

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